Calcul du remboursement de la CPAM

Calcul du remboursement de la CPAM
Calcul du remboursement de la CPAM
Le calcul du remboursement effectué par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dépend du parcours suivi par le malade. Le taux de remboursement est plus important s'il suit un parcours de soins coordonnés (PSC). Puis le montant remboursé dépend du fait que le médecin soit spécialiste ou généraliste, ainsi que du secteur médical des soins reçus.


Taux de remboursement CPAM

Dans un parcours de soins coordonnés

Le taux de remboursement CPAM au sein du parcours de soins coordonnés est de 70 % du tarif conventionnel. Le ticket modérateur sera donc de 30 %. Pour savoir si un médecin est conventionné, il suffit de consulter le site de l'assurance maladie.

Dans un parcours de soins non coordonnés

Le taux de remboursement CPAM au sein du parcours de soins non coordonnés est de 30 % du tarif conventionnel. Le ticket modérateur sera donc de 70 %. Le parcours de soins coordonnés commence toujours par la visite d'un médecin généraliste conventionné.

Montant du remboursement de la CPAM

Visites de spécialistes et de généralistes au sein d'un PSC

Le montant du remboursement CPAM se calcule sous la forme d'un taux appliqué sur une base d'honoraires. À ce jour, le montant remboursé au malade s'élève à :

  • 15,1 € pour les visites auprès des généralistes des secteurs 1 et 2, ainsi que des médecins spécialistes du secteur 2 ;
  • 16,5 € pour les visites auprès des spécialistes du secteur 1 ;
  • 26,79 € pour les visites psychiatriques de secteur 1 ;
  • 24,9 € pour les visites psychiatriques de secteur 2 ;

Consultation d'un médecin correspondant pour un suivi régulier

Lors d'un suivi régulier au sein d'un PSC, le remboursement CPAM est le suivant :

  • 15,1 € pour les médecins généralistes et les spécialistes du secteur 2 ;
  • 17,2 € pour les généralistes des secteurs 1 et 2 avec option de coordination ;
  • 24,9 € pour les visites psychiatriques du secteur 2 ;
  • 29,59 € pour les visites neuropsychiatriques des secteurs 1 et 2 avec option de coordination ;
  • 31,01 € pour les consultations de cardiologues du secteur 2 ;
  • 33,3 € pour les consultations de cardiologues des secteurs 1 et 2 avec option de coordination.

Les professionnels à votre service :

  • Caisse primaire d'assurance maladie
  • Courtier en complémentaire santé
  • Travailleur social