Demande de consultation de son dossier médical

Vous vous êtes fait hospitaliser et souhaitez accéder à votre dossier médical ? Faites-en la demande en prenant exemple sur ce modèle type. 

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Aperçu de Demande de consultation de son dossier médical

Prénom Nom
Adresse
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Adresse E-mail
N° de téléphone

Date, lieu,

Objet : demande de consultation de dossier médical

Numéro de sécurité sociale :


Madame, Monsieur,

Je viens vers vous aujourd’hui car j’ai été hospitalisé(e) dans le service de [ou dans votre établissement] du [précisez la date] au [précisez la date] pour un(e) [précisez les raisons pour lesquelles vous avez été hospitalisé(e)].

Comme m’y autorise la loi du 4 août 2002, j’aimerais accéder [ou je souhaiterais que mon médecin ait accès] à mon dossier médical et aux informations qu’il contient.

Aussi, je vous serais reconnaissant si vous pouviez m’en adresser une copie [ou si vous pouviez en adresser une copie à mon médecin traitant dont voici les coordonnées].

En vous remerciant par avance pour la prise en compte de ma demande, je vous prie de croire, Madame, Monsieur le [professeur ou directeur de l’hôpital], en l’assurance de mes salutations distinguées.

[signature]