Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : demande de dérogation pour [motif]
Madame, Monsieur,
Je souhaiterais [décrivez votre projet] et je me permets, dans ce cadre, de vous demander une dérogation. En effet, [précisez les raisons, les arguments qui appuient votre demande].
Joints à ce courrier, vous trouverez les justificatifs liés à ma requête. Je reste à votre disposition pour vous fournir plus de documents justificatifs en cas de besoin.
En vous remerciant par avance de votre compréhension, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]