Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Date, lieu,
Objet : demande de dérogation de mariage civil
Madame le Maire / Monsieur le Maire,
Mon fiancé/ma fiancée et moi-même avons prévu de nous unir civilement le [date] prochain. A ce jour, nous habitons à [ville] mais nous aimerions beaucoup que la cérémonie ait lieu à la mairie de [ville].
En effet, votre commune est importante à nos yeux car [préciser raisons : famille qui y réside, ville natale, attachement particulier…].
Dans ce cadre, nous nous permettons de solliciter votre bienveillance et espérons que notre requête sera accueillie favorablement.
Dans l’attente de votre retour, veuillez agréer, Madame/Monsieur le Maire, l'expression de nos sentiments distingués.
[Signature]