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Frais médicaux remboursés par la sécurité sociale

Par : Philippe Colin - Dernière modification : 14 mai 2013 - fiche pratique
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remboursement depenses medicales

Remboursement des frais médicaux

Il est possible de se faire soigner (consultation d'un médecin), d'acheter des biens médicaux (lunettes) dans un autre pays de l'Union européenne et de se faire rembourser en France.


Quel est le montant des remboursements de la sécurité sociale ?

Les tarifs de remboursement des frais médicaux indiqués ici s'appliquent aux tarifs conventionnés, décidés par la sécurité sociale, mais il faut savoir que de nombreux médecins pratiquent des dépassements d'honoraires.

Cas général :

Remboursement des frais médicaux
30%Médicaments non reconnus de première nécessité (à vignette bleue)
60%Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes...)
65%Médicaments courants: Vaccins les plus courants (1) - Frais de transport à l'hôpital - Frais de prothèses et d'orthopédie, accessoires et pansements - Optique : verres (et montures de lunettes des enfants de moins de 16 ans)
70%Consultations des médecins et dentistes conventionnés
80% (2)Hospitalisation ou séjour dans une clinique conventionnée
100%Médicaments irremplaçables et coûteux
Taux en vigeur depuis le 2 mai 2011
(1) Vaccins remboursés : coqueluche, diphtérie, hépatite B, infection à Haemophilus influenzae B, poliomyélite, tétanos et tuberculose
(2) 100% dans de nombreux cas, notamment en cas d'intervention chirurgicale nécessitant une anesthésie générale


Prise en charge à 100%


Selon la situation de l'assuré :

  • les personnes hospitalisées pour une affection imputable à un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • les bénéficiaires d'une pension militaire d'invalidité ;
  • les enfants et adolescents handicapés âgés de moins de 20 ans hébergés dans des établissements d'éducation spécialisée ou professionnels ;
  • les assurés sociaux atteints d'une affection de longue durée.


Sont remboursés à 100% (sauf pour les médicaments à vignette bleue remboursés à 30%) :

  • les titulaires d'une pension de victime de guerre et les accidentés du travail ayant une rente ou une pension d'invalidité pour incapacité des 2/3 pour tous les soins ;
  • les titulaires d'une pension d'invalidité ou d'une pension de vieillesse remplaçant une pension d'invalidité pour tous les soins ;
  • les personnes bénéficiant de la couverture complémentaire santé dans le cadre de la couverture maladie universelle.

A noter : les titulaires de l'allocation supplémentaire sont remboursés à 80% pour les frais de médecin, de dentiste et d'auxiliaires médicaux et à 100% pour les frais de transport.

Les assurés sociaux pour les soins suivants (sauf pour les médicaments à vignette bleue, remboursés à 30%) :

 

  • actes dont le coefficient est supérieur à 50 (sauf prothèses dentaires) : interventions chirurgicales nécessitant une anesthésie générale et certains examens. La prise en charge à 100% s'applique aussi bien à l'acte lui-même qu'à tous les soins en rapport direct avec l'affection qui a motivé l'acte ;
  • hospitalisation à partir du 31e jour ;
  • soins consécutifs à un accident de travail ;
  • diagnostic et traitement de la stérilité ;
  • soins donnés aux enfants prématurés ;
  • soins donnés aux femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse ;
  • soins donnés aux enfants handicapés ;
  • soins donnés aux nouveau-nés dans les établissements de santé au cours des 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • gros appareillage de prothèse ou d'orthopédie ;
  • dépistage du Sida et de l'Hépatite C ;
  • frais d'examens de dépistage organisés dans le cadre de la lutte contre les maladies aux conséquences mortelles évitables (cancers, certaines MST...), les soins dispensés dans un centre ambulatoire de soins en alcoologie ;
  • les soins consécutifs aux sévices sexuels (viols, violences sexuelles) subis par les mineurs et réprimés par le code pénal.


Les assurés âgés de 65 ans et plus, pour le vaccin contre la grippe.

Comment se faire rembourser par la sécurité sociale ?

Pour être remboursé des frais médicaux il suffit simplement de présenter sa carte Vitale lors de la consultation. La feuille de soins est transmise directement à la caisse primaire par voie informatique. Les remboursements sont faits automatiquement par virement bancaire ou par chèque.

Il arrive que certains professionnels de la santé ne soient pas équipés pour l'utilisation de la carte Vitale : dans ce cas, il faut envoyer les feuilles de soins à la caisse d'assurance primaire.

Dans le cadre du parcours de soins, tout patient âgé d'au moins 16 ans doit choisir un médecin traitant et le consulter en priorité, y compris avant d'aller chez un spécialiste. Une déclaration de choix du médecin traitant est à remplir et à envoyer à la caisse d'assurance primaire. Si le patient ne respecte pas le parcours de soins ou ne remplit pas de déclaration de choix de médecin traitant, le montant de ses remboursements seront minorés (par exemple, le taux de remboursement de la consultation sera de 50% du tarif conventionnel au lieu de 70%).

Dans tous les cas, une partie des frais médicaux reste à la charge de l'assuré : il s'agit du « ticket modérateur ». Le ticket modérateur peut être pris en charge par une mutuelle.

En plus, l'assuré doit payer :

  • une participation forfaitaire de 1 euro pour toute consultation médicale (les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et les bénéficiaires des aides médicales de l'Etat ne sont pas concernés par cette participation) ;
  • une franchise médicale de 0,50 € par boîte de médicament et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire dans la limite globale de 50 € par an ;
  • un forfait hospitalier de 18 € par jour en cas d'hospitalisation ;
  • un forfait de 18 € appliqué à certains actes médicaux lourds.


Ces participations forfaitaires sont déduites automatiquement des remboursements effectués par la caisse primaire d'assurance.

Il est possible, dans de nombreux cas, de ne pas avancer les frais remboursés par la sécurité sociale, en ne payant que la part non prise en charge par la sécurité sociale. Il s'agit du tiers payant.

Dans certaines pharmacies, il est possible de ne pas faire l'avance des frais, à condition d'avoir une mutuelle et que celle-ci soit "reconnue" par le pharmacien.

La carte Vitale 2 est en cours de diffusion : cette nouvelle carte contient des informations supplémentaires comme l'indication du médecin traitant et, si l'assuré l'accepte, les coordonnées d'une personne à prévenir en cas de nécessité ainsi que des informations sur sa couverture complémentaire santé. Adressez-vous à votre caisse primaire d'assurance pour l'obtenir.


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