Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : autorisation parentale pour [précisez : un voyage, une sortie, un droit à l’image…]
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), [Prénom NOM], domicilié(e) au [adresse précise], agissant en qualité de [père, mère] autorise [mon fils, ma fille] [Prénom NOM] à [indiquez l’objet de l’autorisation parentale : participer à une sortie scolaire, être photographié, filmé (dans le cadre du droit à l’image), autorisation de sortie sportive, autorisation de s’en rendre à la piscine, etc.].
Vous remerciant, par avance, de bien vouloir prendre en considération cet agrément, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’assurance de mes salutations distinguées.
[Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant (facultatif)]
[Signature]