Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Date, lieu,
Objet : déclaration de vol de carte vitale et demande de renouvellement
Madame, Monsieur,
Je soussigné [NOM, Prénom], habitant au [indiquer adresse] inscrit sous le numéro de Sécurité Sociale suivant [préciser], déclare m’être fait voler ma carte vitale n° [préciser].
Par la présente, j’ai l’honneur de vous demander de me faire parvenir rapidement un formulaire de déclaration de vol afin que je puisse faire une demande officielle de remplacement dans les meilleurs délais. En effet, des soins médicaux me seront très prochainement nécessaires et je souhaiterais que ce vol, indépendant(e) de ma volonté, ne me pénalise pas.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]