Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que j’ai été victime d’un accident de travail le [date], à [heure], alors que [préciser circonstances et lieu].
Je joins à ce courrier une attestation d’accident qui viendra appuyer mes dires et reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire au sujet de mon dossier.
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[signature]