Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Lieu, date,
Objet : demande de dérogation pour un examen (raisons médicales)
Madame, Monsieur,
Souffrant de [indiquez la maladie dont vous êtes atteint] depuis le [date], je n’ai malheureusement pas pu passer l’examen de [précisez l'intitulé exact de l'épreuve] qui a eu lieu le [renseignez la date].
Par la présente, je me permets de solliciter une dérogation afin de passer cet examen au cours de la seconde session.
Vous trouverez, joint à ce courrier, le certificat médical qui vient confirmer mes dires.
Je reste à votre disposition pour vous fournir tous les renseignements supplémentaires que vous jugerez nécessaires.
Dans l’attente de votre retour, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[Signature]