Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je souhaite vous informer que [Nom, Prénom], affilié sous le numéro [préciser] est malheureusement décédé le [date].
J’étais alors à sa charge totale et permanente et j’aimerais, malgré son décès, continuer à bénéficier de la couverture sociale dont je profitais jusqu’alors et ce, pour les quatre ans à venir, ainsi que le prévoit le Code de la sécurité sociale.
Je joins tous les justificatifs nécessaires au traitement de mon dossier dans ce courrier et reste à la disposition de vos services si demande de précisions il y a.
Dans l’attente d’une réponse que j’espère rapide et positive, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]