Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal - Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je soussigné [Nom, Prénom], demeurant au [adresse], atteste avoir reçu la somme de [montant à écrire en chiffres et en toutes lettres] euros de la part de [Nom, Prénom], domicilié au [adresse].
Cette somme m’a été prêtée le [date] sous la forme du chèque numéro [préciser] ou du virement [numéro, date d’émission et banque]. Le remboursement de ce prêt que [Nom, Prénom] m'a consenti sera échelonné en plusieurs versements selon l'échéancier suivant : [préciser dates et montants].
La somme de [montant à écrire en chiffres et en toutes lettres] lui sera donc entièrement remboursée d'ici [préciser durée en semaines/mois]. Fait le [date], à [ville] en deux exemplaires originaux.
Lu et approuvé,
bon pour une reconnaissance de dettes d'un montant de [montant à écrire en chiffres et en toutes lettres] euros.
[signature]