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Madame, Monsieur,
Titulaire du contrat d’assurance [précisez : habitation, auto…] auprès de votre compagnie d’assurance depuis le [précisez la date], je souhaite mettre un terme à ce dernier dès sa prochaine date anniversaire.
Par la présente, je respecte donc pleinement les formalités de résiliation prévues dans les conditions générales de vente associées à mon contrat ainsi que le délai de préavis de [précisez la durée]. Par ce courrier, je révoque également l’autorisation de prélèvement automatique jusqu’alors en vigueur.
Restant à votre disposition pour vous fournir d’éventuelles informations complémentaires, je vous prie agréer, Madame, Monsieur, l’assurance de mes sentiments respectueux.
[signature]