Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur
Par la présente, je souhaite vous informer de ma volonté de changer de nom de famille. Dans ce cadre, je vous rappelle le contenu de l’article 61 du Code Civil qui souligne que toute personne souhaitant changer de nom peut en faire la demande, si tant est qu’elle soit légitime.
Je m’appelle [Prénom, NOM]. Comme vous pouvez sans doute le comprendre, ce nom m’a particulièrement porté préjudice ces dernières années, notamment au niveau de ma vie professionnelle car [préciser pourquoi].
Aujourd’hui, j’aimerais prendre un nouveau départ et commencer une nouvelle vie sous le nom de [préciser]. Un tel changement serait également favorable à mes enfants [ou aux futurs enfants] qui n’auront pas à subir le préjudice moral par lequel je suis passé.
D’avance, je vous remercie de l’attention que vous accorderez à ma demande et j’espère vivement obtenir satisfaction.
Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.
[signature]