Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Je suis affilié à la sécurité sociale sous le numéro d’immatriculation [préciser].
Par la présente, je souhaite vous informer que je vais très prochainement effectuer un voyage à l’étranger. Ainsi, du [préciser] au [préciser], je serai au [ou en] [préciser pays]. [pays] fait partie de l’Espace Economique Européen, voilà pourquoi je me permets de vous faire la demande d’une carte européenne d’assurance maladie.
Grâce à cette carte, il me sera possible d’avoir accès aux soins dont je pourrais avoir besoin durant mon séjour.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement supplémentaire au sujet de ma situation ou pour une précision au sujet de mon prochain séjour.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]