Date, lieu,
Prénom NOM
Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail
Madame, Monsieur,
Par la présente, je vous informe que je souhaite mettre un terme au contrat d’assurance que j’ai souscrit le [date] et qui porte les références suivantes [préciser]. Cette résiliation aura lieu à la date anniversaire de ce contrat, c'est-à-dire le [date].
Dès lors, je vous informe également de la révocation des prélévements automatiques qui avaient été autorisés dans le cadre de ce contrat. Je souhaite vous payer la somme que je vous dois encore par chèque, suite à la réception d’une facture envoyée par vos soins.
Merci de procéder sans tarder à toutes les mesures nécessaires à cette résiliation et de m’en tenir informé par courrier.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
[signature]