Ouverture des droits à la sécurité sociale

Par : Philippe Colin - Dernière modification : 8 janvier 2014 - fiche pratique
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Ouverture des droits à la sécurité sociale

L'assurance maladie du régime général de la sécurité sociale comprend le remboursement des soins (prestations en nature) et le versement d'indemnités journalières (prestations en espèces). Ne sera traité dans cette question que le droit au remboursement des soins médicaux, les prestations en espèces l'étant par ailleurs. Ainsi, pour cette question reportez-vous aux conditions d'obtention du versement des indemnités journalières.Attention : les prestations en nature de l'assurance maladie sont incessibles et insaisissables.


Qui a droit au remboursement des soins médicaux ?

Toute personne affiliée au régime général de la sécurité sociale a droit au remboursement des frais médicaux :


Différentes catégories de personnes peuvent bénéficier de ce remboursement, nous allons les détailler dans la partie qui suit.

Salariés

Ouverture des droits :

Pour avoir droit au remboursement des frais médicaux, il faut avoir cotisé, sur une période de référence, soit sur un certain montant, soit sur une durée minimum.

Ainsi, il faut:

  • Pendant 1 mois ou 30 jours consécutifs : avoir travailler au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire d'au moins 60 fois le Smic horaire (soit 571,80 €).
  • Pendant 3 mois : avoir travailler au minimum 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire minimum de 120 fois le Smic horaire (1 143,60 €).
  • Pendant 1 an : avoir travailler au minimum 1 200 heures ou avoir cotisé sur un salaire d'au moins 2 030 fois le Smic horaire (soit 19 345,90 €).
Montant du Smic au 1er janvier 2014
Smic horaire brut9,53 €
Smic mensuel brut pour 151,67 h de travail1 445,38 €

 

Pour les salariés nouvellement assurés, la condition d'un minimum de cotisations ou d'heures de travail exigée ne s'applique pas pendant les 3 premiers mois, à compter de la date de leur entrée dans le régime.

Sont assimilées à des périodes de travail salarié les périodes de congés payés ainsi que les périodes correspondant à l'indemnité de préavis et à certaines périodes durant lesquelles l'assuré ne travaille pas (chômage partiel, chômage intempéries, maladies, accidents du travail...).

A noter : il existe des règles particulières d'ouverture des droits pour certaines professions : VRP, assistante maternelle, journaliste-pigiste, concierge, travailleur à domicile notamment.

Maintien des droits :

Tout assuré qui cesse de remplir les conditions énumérées ci-dessus bénéficie du maintien de ses droits pendant une période de 12 mois à partir de la date à laquelle les conditions ne sont plus remplies. Ainsi, une personne n'ayant travaillé qu'un mois sera couverte dès qu'elle a totalisé 60 heures et jusqu'au 12e mois suivant l'arrêt de travail. Il suffit donc d'exercer une activité salariée 1 mois tous les 12 mois pour bénéficier du remboursement de soins de façon permanente !

Chômeurs

Ils sont indemnisés par Pôle emploi après la perte de leur emploi : ils touchent les mêmes prestations que lorsqu'ils travaillaient.

Ils touchent une allocation d'insertion (nommée désormais allocation temporaire d'attente) : ils bénéficient seulement du remboursement des soins.

Ils ne sont plus indemnisés : ils conservent la protection sociale pendant 1 an après leur perte de qualité d'assuré.

Ils ne sont pas indemnisés : ils conservent la protection sociale pendant 1 an après leur perte de qualité d'assuré.

Ils créent une entreprise : il est possible de bénéficier des mêmes prestations que celles servies par le régime de sécurité sociale, avant la période de chômage, et ce pendant 12 mois. Il suffit de le demander à sa caisse. Ils sont exonérés des cotisations d'assurances sociales pendant cette période.

Préretraités et retraités

Toutes les personnes en préretraite ou touchant une pension de vieillesse de base sont affiliées de plein droit et bénéficient du remboursement des soins.

Jeunes

Ouverture des droits :

Dès qu'ils ne sont plus considérés comme ayants droit d'un assuré social (possible jusqu'à 20 ans), ils peuvent être affiliés au régime étudiant de la sécurité sociale, en payant une cotisation annuelle forfaitaire (207 € pour l'année 2012/2013), à condition :

  • d'être inscrits dans un établissement d'enseignement supérieur ;
  • d'être de nationalité française ou ressortissant d'un État ayant passé une convention avec la France ;
  • d'avoir moins de 28 ans en règle générale. Cette limite est reportée, de 1 à 4 ans, pour les études spécialisées (médecine notamment) de 6 mois pour la maternité ou maladie.

A noter : certains étudiants doivent adhérer au régime étudiant dès l'âge de 18 ans, lorsque leurs parents ne relèvent pas du régime général de la sécurité sociale (agriculteurs et professions libérales par exemple).

Entre 16 et 19 ans, l'affiliation à la sécurité sociale est obligatoire et gratuite. Compte tenu que l'étudiant a dans ce cas toujours la qualité d'ayant droit de ses parents, la mutuelle étudiante assure donc sa prise en charge.


Les jeunes demandeurs d'emploi n'ayant jamais travaillé et n'ayant pas droit à l'allocation d'insertion, les jeunes de moins de 27 ans sans activités scolaire ou professionnelle doivent demander la CMU s'ils ne sont pas ayants droit.

Durée des droits :

Les droits sont maintenus pendant la période d'1 an qui suit la fin de la période d'affiliation au régime étudiant (fin des études, abandon...). Au-delà de cette période, il faut faire une demande pour bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU).

Personnes divorcées ou veuves d'un assuré social

Le conjoint divorcé ou veuf, s'il n'a pas lui même la qualité d'assuré social, continue à bénéficier pour lui-même et pour les autres membres de sa famille qui sont à sa charge, des prestations en nature maladie et maternité pendant 12 mois à compter de la date de transcription du jugement de divorce ou du décès. Le maintien des droits peut être prolongé jusqu'à ce que le dernier enfant à charge ait atteint 3 ans.

Ressortissants de l'Union européenne

Pour être affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale, les ressortissants de l'Union européenne doivent produire tout document prouvant leur qualité de travailleur ressortissant d'un Etat membre de l'Union européenne exerçant ou ayant exercé en France une activité professionnelle.

Affiliation gratuite

Certaines catégories de personnes bénéficient de plein droits des remboursements des soins médicaux, sans avoir à remplir les conditions habituelles. Sont notamment concernées, les bénéficiaires de :

La remise forfaitaire sur la cotisation d'assurance vieillesse a été supprimée en 1995.


 

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